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婴儿误被注射10倍量肾上腺素
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护士把0.08mg肾上腺素打成0.8mg，男婴转院。
热点原文摘录
"河北邢台一名8个月男婴就诊时，护士误将医嘱0.08mg肾上腺素注射为0.8mg，致婴儿出现不良反应并转院。因未达成调解，男婴家属向医院起诉索赔，9月13日，记者从有关渠道获悉，双方已达成调解意见。" 摘自公开热点词条简介 · 查看公开来源
01
核心事实
河北邢台一名8个月男婴就诊时护士误将医嘱0.08mg肾上腺素注射为0.8mg，致婴儿出现不良反应并转院，因未达成调解家属已向医院起诉索赔。
02
为什么重要
- 0.08与0.8的小数点错位，是药物剂量差错中最典型的形态
- 婴儿体重基数小，同等误差量对其造成的影响远大于成人
03
深层启示
小数点错一位就是十倍，这类差错在给药环节反复出现，靠的从来不是护士更仔细，是流程设计——双人核对、单位强制大写、高危药品单独存放。婴儿用药尤其危险，因为剂量本身就小，容错空间几乎为零。把责任压在个人注意力上，等于承认下次还会发生。
把责任压在个人注意力上，等于承认下次还会发生。
—— 观察者 · 本篇金句
话题追踪同实体 · 跨刊期 10 条
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